台中臺安醫院進化總院-文件申請

文件申請

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文件申請

門診就醫證明

費用：不收費用。
申請人：本人。
領取所需天數：限就診當日。
申請方式：
1. 申請人攜帶相關證明文件。
2. 門診批價櫃檯開立

門診就診時間
	日	ㄧ	二	三	四	五	六
上午	V	V	V	V	V	V
下午		V	V	V	V	V
夜間	V	V	V	V	V
上午09:00-11:30 下午14:00-16:30 夜間18:00-20:45

乙種診斷證明書

費用：每份150元。
申請人：本人或委託人。
領取所需天數：當日
申請方式：
1. 申請人攜帶相關證明文件【請參閱注意事項(一)】。
2. 掛主治醫師門診開立。
3. 住院患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

備註

受理時間：門診時間內。
在三個月內開立的診斷證明書，若因份數不夠，可由本人直接在一樓掛號櫃台申請、繳費即可。

勞工保險失能診斷書

費用：每份1000元。
申請人：本人。
領取所需天數：3～4天(醫院郵寄)。
申請方式：
1. 持勞工保險診斷書掛號。
2. 至診間看診填寫申請單。
3. 持就診單、申請單及勞工保險診斷書至批價櫃檯繳費。

備註

自行提供相關申請表。
受理時間：門診時間內。

出生證明書

費用：每份100元(首次贈送2份)
申請人：本人或父母或受委託人。
領取所需天數：當日(或1～2天)。
申請方式：
1. 攜帶父母親身分證正本，至一樓3號櫃檯辦理。
2. 出生隔日下午起,即可申請出生證明,提早辦理可節省出院結帳時間。
3. 已申請出生證明者,若份數不夠時,可攜帶證件，於受理時間內返院補發。

出生證明受理時間
	日	ㄧ	二	三	四	五	六
上午	V	V	V	V	V	V
下午	V	V	V	V	V	V
夜間
上午09:00-11:30 下午14:00-16:30

死亡證明書

費用：每份200元(首次3份免費)。
申請人：配偶或直系親屬。
領取所需天數：1～2天。
申請方式：
1. 離院前醫師開立。
2. 或攜帶病人及申請人之身分證正本、親屬關係證明文件至3號櫃檯辦理。

死亡證明受理時間：櫃檯服務時間
	日	ㄧ	二	三	四	五	六
上午	V	V	V	V	V	V
下午	V	V	V	V	V	V
夜間
上午09:00-11:30 下午14:00-16:30

複製病歷與複製X光影像病歷

複製病歷

一、申請資格

*可左右滑動查看表格*

申請人資格	病人身分證正本	病人之委託同意書	代理人身分證正本	法定代理人身分證正本	法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證)
本人	●
委託代理人	●	●	●
未成年 (由法定代理人申請)				●	●
未成年 (由委託代理人申請)		●	●	●	●

二、申請文件下載：臺安醫院複製病歷申請暨委託書.PDF 三、申請病歷有四種方式:

在診間申請:
適用對象:想與醫師討論複製病歷內容，確認範圍及張數。

診間申請受理時間
	日	ㄧ	二	三	四	五	六
上午	V	V	V	V	V	V
下午		V	V	V	V	V
夜間	V	V	V	V	V
上午09:00-11:30 下午14:00-16:30 夜間18:00-20:45

直接在病歷室窗口申請:
適用對象:可以在複製病歷申請單上清楚填寫申請範圍及張數者。

病歷室窗口受理時間
星期	日	一	二	三	四	五	六
上午	●	●	●	●	●	●
下午		●	●	●	●	●
夜間	●	●	●	●	●
受理窗口:一樓櫃台　　上午09:00-11:30 下午14:00-16:30 夜間18:00-20:45

住院患者請於出院前告知護理人員。
小兒心臟超音波病歷及報告由醫師門診開立。

四、費用：病歷複製基本費200元(10張以內)，第11張起每張5元。五、領取所需天數：三至十四個工作天。 本院依衛生局規定事項辦理取件時間，規定如下：

檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要影本：以一個工作天內交付為原則，最遲不超過三個工作天。
全本病歷複製本：以三個工作天內交付為原則，最遲不超過十四個工作天。
中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。

複製X光影像病歷

費用：每張光碟片200元。
申請人：本人或受委託人(需為病人法定代理人、配偶或親屬)。
領取所需天數：當日。
申請方式：
1. 住院患者請於出院前告知護理人員。
2. 門診就診病人可於診間申請。

備註

受理時間：
1. 門診就診於門診時間內辦理。
2. 一樓櫃台窗口服務時間。
收件，預收申請複製病歷基本費200元。
非當天交付，等候病歷室通知，超過基本費者取件時另外繳交。
病歷影本保留期限-自申請日起算45日，逾期作廢，申請人不得申請退費。
申請人或被委託人應攜帶證件:【請參閱注意事項(一)】
保險公司因業務審查需求，需申請病歷相關摘錄資料，請以公函辦理，並請檢附病人同意書、查詢費及掛號回郵信封，約14個工作天完成。
病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全恕不受理，敬請見諒!

複製X光影像病歷受理時間
	日	ㄧ	二	三	四	五	六
上午		V	V	V	V	V
下午		V	V	V	V	V
夜間
上午09:00-11:30 下午14:00-16:30

注意事項

申請應攜帶證件
1. 本人: 本國籍人士出具身分證正本或駕照正本，外國籍人士出具護照正本。
2. 委託他人申請:
  - 申請人如非病人本人(即受委託人)需為病人法定代理人、配偶或親屬代為辦理。
  - 親屬關係證明文件:可證明申請人與病人關係之證明文件，例如:身分證正本、戶口名簿正本或戶籍謄本正本擇一。
  - 診斷證明委託書須浮貼委託人及被委託人雙方身份証(正反面)影印本。

*可左右滑動查看表格*

委託人

被委託人應攜帶以下文件(正本)

戶口名簿

未成年父母親身份証

委託人身分證

被委託人身份證

親屬關係證明文件

委託書

成年或在國外

未成年

心智障礙(成年)

下載文件